EK:3
ÇİFTE VERGİLENDİRMEYİ ÖNLEME ANLAŞMALARINA
GÖRE DÜŞÜK ORANDA VERGİLENDİRİLEN
TEMETTÜLERE İLİŞKİN BİLDİRİM
I – TEMETTÜ ELDE EDEN GERÇEK VEYA TÜZEL KİŞİNİN:
1- Adı-Soyadı (Veya Ünvanı)					:
2- Mukim Olduğu Ülke					:
3- Adresi					:
4- Vergi Dairesi (Varsa)					:
5- Vergi Numarası (Varsa)					:
6- İadeye Konu Çifte Vergilendirmeyi Önleme Anlaşması
					:
II – TEMETTÜYÜ ÖDEYEN KURUMUN:
1- Ünvanı					:
2- Adresi					:
3- Vergi Dairesi					:
4- Vergi Numarası					:
III – TEMETTÜNÜN VE TEVKİF EDİLEN VERGİNİN MAHİYET VE TUTARI:
1- Pay Oranı ve Hisse Adedi					:
2- Temettünün Ödendiği Kurum Kazancının İlgili Olduğu Dönemler
					:
3- Temettü Dağıtım Tarihi					:
4- Temettü Tutarı (Düzeltmeden Önce)					:
5- GVK'nun 94/6-b Maddesine Göre Tevkif Edilmesi Gereken Gelir Vergisinden Temettüye İsabet Eden Tutar
					:
6- GVK nun 94/6-b Maddesine Göre Tevkif Edilmesi Gereken Gelir Vergisi Üzerinden Hesaplanan Fon Payından Temettüye İsabet Eden Tutar .
7- Anlaşmaya Göre Tevkif Edilen Gelir Vergisinden Temettüye İsabet Eden Tutar .
8- Anlaşmaya Göre Tevkif Edilen Gelir Vergisi Üzerinden Hesaplanan Fon Payından Temettüye İsabet Eden Tutar
					:
9- Anlaşma Kapsamında Eksik Tevkif Edilen Gelir Vergisi Tutarı (5-7=)
10- Anlaşma Kapsamında Eksik Tevkif Edilen Fon Payı Tutarı (6-8=)
					:
					BİLDİRİMİ DÜZENLEYEN KURUMUN
					YETKİLİSİNİN İMZA VE KAŞESİ
					DÜZENLEME TARİHİ
AÇIKLAMA: Kurumlar Vergisi mükellefleri, Türkiye'nin çifte vergilendirmeyi önleme anlaşması akdettiği devletlerde mukim ortaklarına dağıtılan ve anlaşma hükümleri uyarınca düşük oranda vergilendirilen kâr payları ile bu ortaklara ilişkin bilgileri içeren bu bildirimi 3 örnek olarak düzenleyecekler ve bunun iki örneğini gelir vergisi tevkifatına ilişkin muhtasar beyanname ile birlikte ilgili vergi dairesine verecekler ve bir örneğini de kendilerinde muhafaza edeceklerdir. İlgili vergi dairesi kendisine verilen bildirimin bir örneğini, Gelirler Genel Müdürlüğü'ne gönderecektir.